Traremos, aqui, algumas considerações sobre algumas dermatoses, no que tange a atualizações, seja em seu tratamento, complicações, fisiopatologia ou uso de produtos na faixa etária pediátrica.

SÍNDROME DE KAWASAKI

A Síndrome de Kawasaki, primeiramente descrita por Tomikasu Kawasaki em crianças japonesas e, posteriormente, reconhecida mundialmente, mas com predileção por essa raça, é tida como uma série de sinais e sintomas de etiologia desconhecida, cujo diagnóstico é basicamente clínico, por não haver um exame específico para tal. Para auxiliar no diagnóstico, foram propostos os seguintes critérios:

a) Febre de pelo menos 5 dias;

b) Conjuntivite não exsudativa bilateral;

c) Linfonodomegalia geralmente unilateral, maior de 1,5cm;

d) Aneurisma de coronária

Entretanto, a utilização de tais critérios torna-se difícil nos casos incompletos ou atípicos, de maneira que uma nova força-tarefa definiu critérios para a Síndrome de Kawasaki Atípica e são eles:

a) Febre de pelo menos 5 dias;

b) Pelo menos dois dos critérios para a Síndrome clássica;

c) Ausência de outra explicação para a doença;

d) Alterações laboratoriais consistentes com inflamação sistêmica grave;

OU

Menos de 4 critérios, MAS presença de aneurisma coronário detectado por ecocardiograma.

A importância no seu diagnóstico precoce reside na tentativa de prevenção da sua principal complicação, que é o aneurisma de coronária, visto que pode ser utilizada a imunoglobulina endovenosa nos primeiros dias e a administração de antiagregantes plaquetários a fim de minimizar a formação de trombos.

CONDUTA:

1) ecocardiograma na admissão e sequenciais;

2) imunoglobulina endovenosa 2g/Kg em infusão única em 12 horas nos primeiros 10 dias;

3) ácido acetil salicílico 80 a 100mg/Kg/dia em 4 tomadas.

O que há de novo?

1) Administração de IG, mesmo após passados os 10 primeiros dias se houver persistência de febre ou inflamação;

2) A identificação de aterosclerose em sobreviventes da doença - Atherosclerosis in survivors of Kawasaki disease. Gupta-Malhotra et al. J Pediatrics 2009; jul 10 (Epub). Long term prognosis of patients with Kawasaki Disease: at risk for future atherosclerosis. Fukazawa R. and Ogawa S. J Nippon Med Sch 2009; 76(3):124-33.

3) Descrição de varicela após Síndrome de Kawasaki.

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON X NET

O Eritema Multiforme era dividido classicamente em Eritema Multiforme minor, Eritema Multiforme major e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), conforme a severidade de comprometimento cutâneo e envolvimento de mucosas. Entretanto, já há alguns anos, as suas diferentes etiologias também vêm sendo discutidas. Antigamente, considerados espectros da mesma doença, atualmente, acredita-se que o EM minor seja desencadeado por infecções, principalmente, por herpes vírus e micoplasma, enquanto que o major e a NET estejam mais relacionados a reações a drogas.

O EM minor teria uma evolução mais benigna e o EM major e a NET maior morbi-mortalidade, pelo acometimento cutâneo-mucoso mais extenso, com perdas hidroletrolíticas e proteicas e risco de infecção secundária e sinéquias oculares, orais e de genitália.

J Fam Pract. 2009 Jun;58(6):298-306. Derm diagnoses you can't afford to miss. Hazin R, Abuzetun JY e Khatri KA.

Br J Dermatol. 2009 Jul 3. [Epub ahead of print] Endothelial cell apoptosis in severe drug-induced bullous eruptions. Verneuil L et al.

O que há de novo?

a) Na fisiopatologia do Stevens Johnson e NET, estão envolvidos os receptores ligados à morte celular – Fas (receptor de morte celular) e FasL;

b) Ocorre a apoptose extensa dos queratinócitos mediada por proteínas citotóxicas;

c) A apoptose de células endoteliais pode predizer gravidade da doença;

d) O manejo é suportivo, o uso de corticoides não demonstrou benefício comprovado e o uso da imunoglobulina EV é preconizada em alguns estudos.

REPELENTES DE INSETOS

A prevalência de reações a picadas de inseto em nosso meio é grande, visto residirmos em um país tropical onde o clima úmido e quente favorece a sua proliferação. Temos, clinicamente, as reações agudas a picadas de inseto, de aparecimento em curto espaço de tempo após a picada e que varia de acordo com o tipo de inseto e a sensibilidade de cada um. Os atópicos têm maior probabilidade de reações mais importantes. Dessa maneira, muitas vezes, o pediatra é questionado sobre o uso de repelentes, sua eficácia e segurança e a partir de que idade podem ser utilizados.

Em estudo recente, “Insect repellents: Historical perspectives and new developments.” Tracy M. Katz, Jason H. Miller and Adelaide A. Herbert. J Am Acad Dermatol - May, 2008, vol 58(5), p. 865-71, os autores citam que a principal substância presente nos repelentes comeriais é o DEET (NN dietil 3 metilbenzamida), em concentrações que variam de 2-100%. Pelo CDC (Center of Disease Control, dos EUA), as concentrações preconizadas deveriam variar entre 30-50%. No Brasil, os produtos possuem concentração da substância entre 7-10%. A substância forma uma barreira de vapor que contém o inseto.

Entretanto, existem publicações descrevendo que formulações contendo DEET, se ingeridas, podem ocasionar hipotensão, crises convulsivas e coma no decorrer da 1ª hora da exposição. Assim. A Câmara Técnica de Cosméticos – CATEC, no Parecer Técnico Nº 2, de 11 de dezembro de 2006, relativo à Utilização do DEET em preparações de repelentes para insetos, resolveu:

1) Não permitir o uso de repelentes para insetos contendo DEET, em crianças menores de 2 anos de idade;

2) De seis meses de idade a 2 anos: procure orientação médica;

3) Permitir o uso de repelentes para insetos contendo DEET, em crianças de 2 a 12 anos de idade, desde que a concentração do referido ingrediente não seja superior a 10%, restrita a apenas 3 (três) aplicações diárias, evitando-se o uso prolongado.

Quando avaliamos as embalagens dos diferentes produtos repelentes disponíveis no mercado nacional, observamos:

1) OFF Kids® (DEET 7,12%) – recomenda o uso acima de 2 anos;

2) Autan® (picaridina 20% na Europa, no Brasil provavelmente DEET, sem especificação da concentração) – recomenda uso acima de 2 anos;

3) Johnson’s baby loção antimosquito (etil butilacetil-aminopropionato) – recomenda o uso acima de 6 meses e reaplicar a cada 4 horas;

4) Citronela, andiroba e outros derivados de plantas são eficazes mas por período de tempo mais curto e as velas têm ação apenas em ambientes pequenos (10 a 20m2)

5) Picaridina – ainda não disponível no Brasil, encontrada em concentrações de até 20%, teria o benefício de não possuir cheiro, ter duração de 8-10 horas e estaria recomendado para uso acima de 2 anos (Cutter® - 7%) - EUA

6) Permetrina 0,5 a 1% – age por contato com o inseto – adequada para aplicação em roupas, telas e mosquiteiros. “Buzz Off Insect Shield” – mosquiteiro impregnado com permetrina – resiste a 25 lavagens, não pode ser lavado a seco.

7) Aparelhos ultrassônicos mostraram-se ineficazes;

8) Vitamina B1 via oral 150mg/dia – é utilizada, principalmente, pelo seu efeito contra mosquitos e pernilongos, por ser eliminada pelo suor. Sua eficácia é mais anedótica do que comprovada de maneira científica.

É importante ressaltar aos pais as medidas de controle indireto: uso de telas e mosquiterios, fechamento da casa cedo, utilização de roupas protetoras, tratamento de animais e arredores (canis, galinheiros, etc.) como medida de prevenção.

PROPANOLOL PARA HEMANGIOMAS

Os hemangiomas são os tumores benignos mais comuns da infância, acometem, principalmente, meninas, prematuros, a região de cabeça e pescoço e apresentam uma história muito característica de aparecimento dentro das primeiras semanas de vida, crescimento rápido nos primeiros meses, um período de platô que vai até os 10 meses e um período de involução lento que vai até os 7 a 9 anos.

Geralmente benignos, de diagnóstico clínico fácil e que não exigem tratamento, apenas a orientação dos pais quanto à sua evolução natural; podem, entretanto, por seu tamanho ou comprometimento funcional, exigir intervenção precoce, por poderem obstruir a visão, dificultar a amamentação ou, pelo seu volume, causar compressão ou sintomas sistêmicos; ou, ainda, apresentarem ulceração ou sangramento. Nesses casos, o tratamento de escolha era o corticoide sistêmico em altas doses, ou, ainda, em casos não responsivos, a utlização de quimioterápicos como a vimblastina.

Entretanto, recentemente, vários autores descreveram a rápida resposta de hemangiomas de grande extensão ou com comprometimento funcional ao uso de propranolol, geralmente, iniciado como tratamento de alguma descompensação cardíaca dos mesmos, ou, ainda, pelos efeitos colaterais da utilização de corticoides em altas doses.

Propranolol for Severe Hemangiomas of Infancy. Léauté-Labrèze et al. Lancet, 358 (24): 2649, June 12, 2008

O propanolol é um beta-bloqueador não seletivo, cujos prováveis mecanismos de ação na involução dos hemangiomas seriam:

1) Vasoconstrição;

2) Diminuição da expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e do fator de crescimento dos fibroblastos (bFGF);

3) Ação nas células endoteliais.

N Engl J Med 2008; 358(24):2649-51

N Engl J Med 2008; 359(26):2846-7

Os artigos descrevem uma ação rápida e efetiva na promoção da redução do volume da lesão e estaria indicado nas mesmas situações que o corticoide sistêmico, quais sejam: crescimento rápido, comprometimento funcional, sangramento ou outra complicação. É importante verificar a INDICAÇÃO, pois essa medicação não funciona para malformações vasculares.

A prescrição ainda é OFF LABEL e suas contra-indicações seriam broncoespasmo e alteração cardiológica.

Está indicada a realização de um ecodoppler para mensurar a lesão antes do início; avaliação cardiológica (ECG e Ecocardio) e os efeitos colaterais que estão sendo descritos são hipoglicemia no período neonatal, bradicardia e hipotensão, palidez, cianose e broncoespasmo.