Puericultura: a ciência e arte em transição

À guiza de introdução

Na década de 70, um slogan era repetido com orgulho: “Brasil, país jovem”.

Nessa época, a distribuição da população brasileira configurava uma pirâmide, ou simplificadamente, um triângulo de base larga (a população jovem) e que se afilava rapidamente (poucos idosos).

Uma análise mais atenta, no entanto, mostrou que não havia motivo para tanto orgulho. A população predominantemente jovem era decorrência da associação de uma alta natalidade especialmente na população de baixo nível sócio-econômico (5,8 filhos por mulher em idade fértil) e uma elevada mortalidade infantil (75/1000 nascidos vivos) e, consequentemente, uma baixa expectativa de vida ao nascer (65 anos). Alta natalidade, as crianças morriam cedo, e, portanto, baixa longevidade.

E de que morriam nossas crianças? De um binômio devastador: desnutrição e doenças infecciosas. A desnutrição, consequência de alimentação inadequada, deficiente em nutrientes, prejudicava a imunidade contra as infecções; infecções repetidas agravavam a desnutrição. O resultado desse ciclo vicioso era previsível. Dentre as doenças infecciosas, salientavam-se as respiratórias e principalmente as diarréias infecciosas as quais, durante muito tempo, se constituíram na principal causa de morte das crianças brasileiras com até 1 ano de idade.

Na Clínica Infantil do Ipiranga (diretor: Augusto Gomes de Mattos; chefe de clínica Maria Aparecida Sampaio Zacchi), de saudosa memória, realizamos, em colaboração com o microbiologista Luiz Rachid Trabulsi, pesquisas bastante avançadas para a época, sobre etiologia e tratamento das diarréias agudas. E, dessas pesquisas, emergiram as Escherichia coli enteropatogênicas (EPEC) como agente etiológico mais frequente nas diarréias infantis, o grande vilão das crianças brasileiras. Com o prosseguimento das pesquisas e melhor reflexão sobre o problema, escrevemos um artigo “A saga das EPEC” (1985), em que pedíamos desculpas por tê-las chamado de “vilão” quando, na realidade, elas eram simples “carrascos” a executar a sentença de morte ditada pelos verdadeiros vilões, que eram as condições sócio-econômicas desfavoráveis, pobreza, falta de saneamento básico, baixa escolaridade e consequente falta de educação em saúde, serviços médicos insuficientes e o grande flagelo dos países em desenvolvimento, o desmame precoce. De fato, as crianças privadas de sua única alimentação que é considerada normal, o leite de sua própria mãe, eram submetidas a dietas inadequadas e, pela perda do suplemento imunológico, representado pelos fatores protetores do leite humano, eram presas fáceis dos agentes infecciosos de alta prevalência nos locais insalubres e promíscuos em que viviam.

Nos últimos 25 anos, a situação do Brasil, embora ainda longe do ideal, melhorou de maneira significativa. Em consequência, a natalidade diminuiu, passando a ser 2,3 filhos por mulher, a mortalidade infantil caiu muito, passando a ser 27, e a expectativa de vida ao nascer (longevidade) aumentou de maneira importante (mais de 70). O triângulo populacional se transformou num trapézio cuja base é mais estreita e o topo é um platô. A preocupação deixou de ser a mortalidade imediata para enfocar a qualidade de vida de pessoas, que vão viver muito mais. Podemos dizer que a atual geração de crianças vai viver 100 anos ou até mais. A ânsia de identificar e afastar os fatores de risco para a mortalidade infantil transferiu-se para a tarefa de identificar os fatores de risco e as doenças do adulto que podem ser prevenidas por medidas tomadas desde a infância. O que importa não é tanto a longevidade, mas a qualidade de vida. Não importa tanto acrescentar anos às nossas vidas, mas vida aos nossos anos.

Alimentação na criança na prevenção de doenças degenerativas do adulto

Premissa: baseado em fortes evidências experimentais e epidemiológicas, pode-se afirmar que a alimentação na infância influi na saúde do adulto.

Mesmo considerando-se que a alimentação normal se compõe de numerosos macro e micronutrientes, se fôssemos instados a apontar qual é o principal fator alimentar que mais influencia na saúde do adulto, a resposta seria: a falta de alimento.

A desnutrição precoce, acentuada e prolongada, a qual prejudica o desenvolvimento intelectual, acarreta evolução desfavorável do ponto de vista acadêmico (escolar), psico-social e profissional. Os problemas de comportamento e a conduta anti-social estão presentes no futuro de crianças desnutridas na primeira infância. Os fatores sócio-econômicos desfavoráveis constituem riscos aditivos para a desnutrição. Conclui-se pela responsabilidade social solidária do estado e da comunidade.

Na outra ponta, a grande maioria da população sofre as consequências da industrialização: abundância de alimentos de alta densidade calórica e redução de atividade física. Daí, advém a obesidade e seu séquito de doenças cardiovasculares e diabetes.

A obesidade está associada de um lado à dislipidemia (níveis exagerados de colesterol total e de triglicérides, com aumento do “colesterol ruim” LDL e redução do “colesterol” bom HDL) e, de outro, à resistência à insulina que predispõe ao diabetes. Resultado final: doença isquêmica do coração (infarto) e do cérebro (acidente vascular).

Salienta-se que, entre os macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras), existem alimentos saudáveis, úteis para o controle de peso, da pressão arterial, da glicemia, do hábito intestinal, e que diminuem o risco cardiovascular, o de câncer e o de osteoporose; por outro lado, os macronutrientes de risco aumentam o risco cardiovascular, engordam e predispõem ao diabetes.

Em relação aos carboidratos, o importante é seu índice glicêmico. Doces, refrigerantes, o arroz branco e o pão branco elevam a glicemia de maneira brusca e acentuada e, por isso, engordam e predispõem ao diabetes; os cereais integrais, leguminosas, frutas e legumes têm baixo nível glicêmico e, por isso, são úteis em dietas de emagrecimento e reduzem o risco cardiovascular.

As gorduras (que já foram consideradas, em bloco, como vilãs) também hoje são distinguidas em:

Gorduras ruins – causam ateroesclerose – são as gorduras saturadas encontradas na carne vermelha gorda, lacticíneos integrais e as gorduras trans – óleo vegetal proveniente de gordura vegetal parcialmente hidrogenada.

Gorduras boas – protegem as artérias – são as gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva), as poli-insaturadas (óleo de canola, nozes) e ômega-3 (óleo de peixe de água fria).

As proteínas “más” são aquelas com alto teor de gordura saturada – carne gordurosa, embutidos, leite integral, queijos amarelos.

As proteínas saudáveis são carnes brancas, peixes, lacticíneos desnatados, soja.

Quanto aos ovos, esses foram parcialmente reabilitados.

Entre os micronutrientes, hoje se dá destaque aos antioxidantes (antirradicais livres) betacaroteno, vitamina C, vitamina E, selênio e ainda ao zinco, e ferro (fundamental na prevenção da anemia), além de chá verde e vinho tinto (para adultos).

As fibras alimentares, embora não sejam propriamente nutrientes, têm valor funcional – as solúveis (aveia, legumes, frutas, leguminosas) inibem a absorção das gorduras não saudáveis e as insolúveis (farelos) são úteis para a regularização do funcionamento intestinal.

Câncer pode ser prevenido? Segundo dados do seminário do “Center for Cancer Prevetion” (EUA 2000), estima-se que 1/3 deles é consequência de dieta inadequada e que a dieta na infância influencia o risco de câncer no adulto.

Sua prevenção requer redução das gorduras saturadas, aumento das fibras vegetais, de cálcio e de antioxidantes, além de moderação na ingestão de carne vermelha, açúcar, sal e álcool.

A prevenção da osteoporose começa na infância, com ingestão adequada de cálcio (leite e iogurte desnatados, queijo magro), redução de sal, evitando excesso de fósforo (contido nos refrigerantes tipo cola) e inclui atividade física/musculação e exposição moderada ao sol.

Como o pediatra geral pode orientar a família.

A desnutrição no primeiro ano de vida, e não só aquela clássica, mas também a oculta, por deficiência ou desbalanceamento de nutrientes, pode comprometer a saúde do adulto.

Assim, a boa saúde do futuro começa já nos primeiros meses de vida com o aleitamento materno – exclusivo, no primeiro semestre de vida, e com alimentação complementar adequada (carne, legumes, cereais, leguminosas, ovo, óleo vegetal, frutas), no segundo semestre e no decorrer do segundo ano de vida.

O leite humano constitui a única alimentação normal do lactente. O uso de substitutos do leite materno representa uma adaptação e toda adaptação tem seu preço, seja baixo ou elevado, a curto ou a longo prazo. Além de nutricionalmente perfeito, o leite materno contém fatores de proteção contra infecções, alergia e até câncer; favorece a mastigação, a respiração nasal, o desenvolvimento da linguagem e do intelecto e reduz o risco de arterioesclerose, diabetes tipo I e obesidade. Na ausência irreversível do leite materno, fórmulas que seguem as recomendações do Codex Alimentar têm seu lugar.

A partir dos dois anos, inicia-se a dieta prudente, ótima ocasião de envolver a família toda. Recomenda-se uma dieta permanente à base de leite e lacticínios pobre em gordura, grãos integrais e leguminosas, verduras, legumes, carne magra com predomínio de carne branca (aves e peixes), frutas, óleo vegetal e azeite. Evitar doces, salgadinhos, frituras, fast food. Moderada em sal e açúcar. Fazer 5 refeições por dia e não beliscar entre as refeições.

Completar com orientação para uma vida saudável que inclui: atividade física, inicialmente com espaço para brincadeiras, depois escolinha de esportes e parques infantis, esportes não competitivos; controlar o uso da televisão; exposição moderada ao Sol; evitar o estado de fumante passivo e desencorajar o fumante ativo; casa bem ventilada e quarto ensolarado. Monitorar peso e pressão arterial.

Observar a relação mãe-bebê e indicar intervenção se necessário.

A Saúde mental tem por base a disciplina, vista como sinônimo de educação (educar para ação). Para isso, o amor é essencial... mas não é suficiente. É necessária a empatia = sintonia = sentir-se no lugar do outro. A empatia se fundamenta em escutar. Escutar não é sinônimo de ouvir. Escutar é compreender, introjetar.

Educar é estabelecer limites. Introjetar na criança que todos os sentimentos são respeitáveis, mas nem todo comportamento é permitido. O que se reprime não são os sentimentos, mas sim as atitudes incompatíveis.

Disponibilidade dos pais é indispensável, mesmo compreendendo a difícil vida atual. Creches e escolinhas podem prestar bons serviços.

Vacinação – orientar a melhor possível dentro das condições da disponibilidade da família.

Considerar formas alternativas de acompanhamento de Puericultura: discussão em grupos da mesma faixa etária, participação de outros profissionais de saúde na pós-consulta, aconselhamento e demonstração, consultas agendadas para espaçar as consultas feitas pelo pediatra, grupos de puericultura nas creches e escolas, uso de material educativo impresso, informática.

A nova Puericultura valoriza a Medicina baseada em evidências, mas inclui a Medicina baseada em diligência (zelo), benevolência (empatia), reverência (respeito), persistência (presença continuada), clarividência (voz da experiência), referência (encaminhamento criterioso) e ebuliência (entusiasmo fervoroso).

Assim, é provável que a criança não chegue até os 120 (como teria vivido Moisés da Bíblia), mas sim chegue até os 100 como 20. É o ideal a perseguir.