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Rinossinusite é todo processo inflamatório que acomete a mucosa do nariz e das cavidades paranasais1,2,3. Sabe-se que 90-95% das rinossinusites bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral das vias aéreas superiores (gripe/resfriado) e 0,5 a 2% das infecções virais podem evoluir para uma rinossinusite bacteriana4. Dentre as várias classificações propostas, a classificação temporal é muito utilizada e pode ser visibilizada na Figura 1. Nos quadros AGUDOS, os sintomas cessam em até 12 semanas, enquanto, nos quadros CRÔNICOS, os sintomas persistem por mais de 12 semanas 1,3. O diagnóstico da rinossinusite é essencialmente CLÍNICO, baseado em sinais e sintomas do paciente associados à evolução temporal da doença 1,2,3.
INTRODUÇÃO
Rinossinusite é todo processo inflamatório que acomete a mucosa do nariz e das cavidades paranasais1,2,3. Sabe-se que 90-95% das rinossinusites bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral das vias aéreas superiores (gripe/resfriado) e 0,5 a 2% das infecções virais podem evoluir para uma rinossinusite bacteriana4. Cientes de que a população adulta pode apresentar de 2 a 5 episódios de rinossinusite viral no decorrer do ano, e a população pediátrica, de 6 a 10 episódios2,3, pode-se prever que a incidência de rinossinusites virais e bacterianas é alta, e o tratamento da rinossinusite viral é fundamental para evitar a infecção secundária e, consequentemente, o uso indiscriminado de antibióticos.
CLASSIFICAÇÃO
Dentre as várias classificações propostas, a classificação temporal é muito utilizada e pode ser visibilizada na Figura 1. Nos quadros AGUDOS, os sintomas cessam em até 12 semanas, enquanto, nos quadros CRÔNICOS, os sintomas persistem por mais de 12 semanas 1,3.
Nas rinossinusites agudas virais os sintomas cessam em, aproximadamente, 10 dias. Quando há persistência dos sintomas por mais de 10 dias ou piora dos mesmos após cinco dias, é altamente sugestivo de rinossinusite bacteriana, e é somente nesse momento que os antibióticos devem ser prescritos 1,2,3.
Recentemente, foi proposto questionar o paciente da severidade de seus sintomas utilizando-se de uma escala análogo-visual de 0 (zero) a dez. Assim, se o paciente marcar entre zero e três centímetros, classificamos a rinossinusite como DISCRETA; se marcar entre ≥4 e 7, classificamos como MODERADA, e entre ≥8 e 10, classificamos como SEVERA. Essa escala tem implicação direta no tratamento a ser proposto, como será visto adiante3.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da rinossinusite é essencialmente CLÍNICO, baseado em sinais e sintomas do paciente associados à evolução temporal da doença 1,2,3 (Quadro 1).
Os sintomas das rinossinusites são os mesmos, independente se ela for aguda viral, bacteriana ou fúngica; ou crônicas 3,5,6. A diferenciação é realizada através do exame físico e do tempo de evolução da doença 5,6.
Nas crianças, os sintomas podem variar de acordo com a idade, podendo se apresentar isolados ou associados 1,5,6,7. Rinorreia purulenta, tosse diurna com piora noturna, obstrução nasal, febre, dor e halitose são os sintomas mais frequentes nas crianças com rinossinusite aguda1,5,6,7. A febre pode aparecer com maior frequência nas crianças do que nos adultos, sendo, às vezes, o único sintoma de rinossinusite1. Em crianças maiores que 5 a 6 anos, a cefaleia e a dor, em arcada dentária, podem estar presentes1.
É importante lembrar que a febre e a secreção purulenta nas fossas nasais podem estar presentes nas rinossinusites virais, não necessitando, inicialmente, de antibióticoterapia para eliminá-las1,2,3,5,6.
Nas rinossinusites crônicas em crianças, a obstrução nasal e a respiração oral são bastante frequentes juntamente com rinorreia; assim como a tosse e otite média1,3,7,8.
EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem NÃO fazem parte da rotina diagnóstica das rinossinusites e são solicitados nos casos refratários ao tratamento clínico, suspeita de complicações, nas rinossinusites agudas de repetição, nas rinossinusites crônicas e em pacientes imunodeprimidos 3,4, 6-8. Sabe-se que o RX dos seios paranasais apresenta baixa sensibilidade e baixa especificidade e é, portanto, considerado inadequado no diagnóstico das rinossinusites, sendo a tomografia computadorizada de seios paranasais mais adequada para a investigação2,3.
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MICROBIOLOGIA
Vários microorganismos podem estar implicados na etiologia da rinossinusite aguda bacteriana (Figura 2). Em crianças, os agentes mais comuns são: H. influenzae e S. pneumoniae, sendo a Moraxella catarralis mais frequente do que em adultos. Outros estreptococos e estafilococos são menos frequentes 4,9-11,. A microbiologia da Rinossinusite crônica pode ser observada na Tabela 1. A Pseudomonas Aeruginosa é a bactéria mais observada nos seios paranasais dos pacientes com fibrose cística, porém, os estudos não são uniformes no que se refere ao segundo agente mais comum (S. aureus / H. influenzae ) 3,7. Nas complicações das rinossinusites, o S. aureus passa a ter um papel de maior importância 1,3,4, 5,6.
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INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Enquanto a rinossinusite aguda é diagnosticada clinicamente, com base em sintomas e alterações no exame físico através da rinoscopia anterior ou nasofibroscopia; necessitando de exame tomográfico de seios paranasais apenas nos casos refratários ao tratamento clínico que sugerem complicações1,2,3,5,6 , a rinossinusite crônica, em crianças, exige uma ampla investigação multidisciplinar que pode envolver o otorrinolaringologista, o pediatra alergologista e imunologista 3,7.
O Otorrinolaringologista deve procurar fatores predisponentes que levem ao quadro de sintomas crônicos, como observados no Quadro 2.
A HIPERTROFIA ADENOIDENA é considerada um fator predisponente não somente quando leva a uma obstrução nasal significativa, mas também por ser considerada um reservatório bacteriano crônico, gerando o quadro da “criança encatarrada”. Estudos mostram que 94,9% das adenoides removidas de crianças com sintomas de rinossinusite crônica apresentam biofilmes, enquanto apenas 1,9% das adenoides removidas por causa somente obstrutiva os apresentam12 .
Os biofilmes são formas encontradas pelas bactérias de se protegerem e se tornarem mais resistentes e, assim, impedem a resposta adequada ao tratamento com antibioticoterapia, perpetuando os sintomas rinossinusais3,7,12. A investigação pode ser feita através da nasofibroscopia assim como pelo Rx de cavum 1,3,7.
Sabe-se que 80% das crianças com sintomas de rinossinusite crônica apresentam QUADRO ALÉRGICO associado. Testes alérgicos positivos são mais frequentes nas crianças com rinossinusite crônica do que na população geral, além de apresentarem um prognóstico pior quando submetidos ao tratamento cirúrgico13,14.
Assim, a alergia deve ser considerada um fator que piora a inflamação dos pacientes com rinossinusite crônica, devendo ser tratada a fim de minimizar as consequências do quadro nasossinusal15. A investigação deve ser feita através do teste alérgico cutâneo (prick test) ou da busca de anticorpo antígeno específico no sangue (RAST) 1,3,7.
Obstrução nasal, tosse, rinorreia posterior e cefaleia, são frequentes nas crianças com refluxo3, e pela semelhança dos sintomas é controverso o papel do REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO nas crianças com rinossinusite crônica, podendo variar de 10 a 63%16,17.
Alguns autores observam que 68 a 79% das crianças com sintomas de rinossinusite crônica apresentaram melhora de seus sintomas com o tratamento clinico anti refluxo, sugerindo que a terapêutica deve ser instituída antes de pensar em tratamento cirúrgico sinusal18.
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A investigação padrão ouro é através da phmetria de 24hs com duplo probe3,7,19.
DOENÇAS SISTÉMICAS como a fibrose cística e a discinesia ciliar são mais raras, e, geralmente, pesquisadas quando o paciente apresenta quadros de infecção recorrente do trato respiratório superior e inferior, com quadros de rinossinusite e pneumonias ou bronquiectasias3,7. As otites são frequentes nos quadros de discinesia ciliar, raramente, ocorrendo na fibrose cística3,7.
A investigação padrão ouro da Fibrose Cística é através do teste do Na/ Cl no suor3,7 valores de cloro no suor menores que 40mEq/L, pode ser considerado normal; quando o nível desse eletrólito está entre 40 e 60mEq/L, traduz um possível diagnóstico de FC, devendo a criança ser observada para os sintomas da doença; enquanto valores acima de 60mEq/L traduzem a positividade da mesma. O teste deve ser realizado pelo menos três vezes se o genótipo não confirmar o diagnóstico3,7. No exame nasofibroscópico podem ser vistos pólipos nasais; que, nas crianças, é quase patognomônico de fibrose cística, após excluir os pólipos coanais ou meningoceles1,3,7. Na tomografia computadorizada, frequentemente, há acometimento dos seios paranasais, podendo ser vistos pseudomucoceles em seios maxilares1,3,7.
O diagnóstico da Discinesia Ciliar deve ser feito através da biópsia de mucosa nasal e análise do fragmento em microscopia eletrônica, detectando alterações nos cílios desses pacientes, o que leva a alteração do transporte muco ciliar1,3,7.
Dentre as IMUNODEFICIÉNCIAS, as deficiências humorais são mais frequentes, podendo representar 22% dos casos de rinossinusite crônica em crianças20, sendo a deficiência de IgA21,22 e subclasse de IgG20 as mais prevalentes.
Deve ser levado em consideração, a possibilidade de transitoriedade dessas deficiências, que se normalizam por volta dos 3 anos de vida20,21,22. Um especialista deve ser sempre consultado a fim de acompanhar a evolução da mesma. As crianças imunodeficientes cursam com infecções de repetição do trato superior, com quadros de otites e sinusites, assim como possíveis pneumonias3,10,20. A investigação é feita através da dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgG) e subclasses de IgG,3,7,20.
TRATAMENTO
1- Rinossinusite aguda
Uma das maiores dificuldades da prática clínica é diferenciar a rinossinusite viral das rinossinusites bacterianas. Esse é um ponto de extrema importância, uma vez que os antibióticos não vão alterar o curso da rinossinusite viral. Além disso, o aumento da resistência bacteriana é uma preocupação mundial e que deve ser levada sempre em consideração 2,3.
Assim, há uma tendência a tratar quadros agudos de acordo com a severidade do mesmo e o uso prévio ou não de antibióticos, além de levar em consideração comorbidades, especialmente, a presença de asma ou bronquite crônica (Figura 3).
Estudos recentes mostram a eficácia do corticoide tópico nasal como monoterapia nos casos leves e moderados de rinossinusite aguda, devendo ser associados aos antibióticos nos casos severos1,3, no paciente que apresenta dor severa e febre ≥ 37,80. As opções recomendadas, sem ordem de preferência, podem ser vistas na Tabela 2. Caso a criança esteja toxemiada ou com sintomas graves, recomenda-se a internação e introdução de antibioticoterapia e corticoterapia intravenosa. Na suspeita do envolvimento de patógenos anaeróbios, podemos utilizar clindamicina ou metronidazol em associação com outro antibiótico de largo espectro21.
Na presença de complicações (orbitárias ou intracranianas), a internação com introdução de antibioticoterapia intravenosa é mandatória, associada à corticoterapia e realização de exame tomográfico de seios paranasais para avaliação da necessidade cirúrgica.
A lavagem nasal com solução fisiológica ou hipertônica deve ser sempre associada.
A cirurgia na rinossinusite aguda está indicada nos casos refratários ao tratamento clínico e na suspeita de complicações.
2 - Rinossinusite crônica
O tratamento da Rinossinusite Crônica na infância baseia-se na tentativa de controlar ou eliminar o fator predisponente (Figura 4).
Assim, apesar da controvérsia sobre a importância dos fatores alérgicos na gênese da rinossinusite crônica na infância, o controle dos sintomas alérgicos deve ser sempre tentado, antes de se optar por uma abordagem cirúrgica.
Alguns autores observam que 68 a 79% das crianças com sintomas de rinossinusite crônica apresentarm melhora de seus sintomas com o tratamento clinico anti refluxo, sugerindo que a terapêutica deve ser instituída antes de pensar em tratamento cirúrgico sinusal18, através do uso de inibidores de bomba de próton e pró-cinéticos.
Crianças imunodeficientes devem ser avaliadas por um especialista e, sempre que possível, a correção da deficiência imunológica da criança apresenta ótimos resultados no controle da rinossinusite crônica. É importante lembrar que neste grupo de pacientes, os resultados cirúrgicos costumam ser mais pobres.
A fibrose cística e a discinesia ciliar são doenças sistêmicas onde há controle mas não cura até o presente momento7. O controle dos sintomas nasais deve sempre ser tentado clinicamente. Quando a obstrução nasal é severa e não responde a terapêutica conservadora, a cirurgia para drenagem dos seios e remoção de pólipos nasais está indicada3.
A maioria dos autores concorda que em casos de RSC com hipertrofia adenoideana a primeira abordagem cirúrgica a ser realizada deve ser a remoção das adenóides, mesmo em tamanho pequeno, não obstrutivo, mas suficiente para perpetuar a infecção bacteriana crônica e gerar sintomas, como comentado anteriormente. Enquanto alguns autores relatam taxas de sucesso no controle da RSC após adenoidectomia de 50%22,23, outros relatam melhora de 70 a 80% dos sintomas após procedimento cirúrgico24,25,26. Ramadan & Cost acreditam que em casos em que o score tomográfico seja alto, lavagem maxilar através de uma antrostomia média deve ser realizada em conjunto com a adenoidectomia para aumentar as taxas de sucesso27. Apenas em casos em que não se obtenha controle adequado indica-se a cirurgia dos seios, de forma sempre conservadora, restringindo-se ao máximo ao complexo óstio meatal.
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